FOSTREN* ha pubblicato un articolo di autrici e autori del Club SPDC NO Restraint Italia. LEGGI L’articolo in versione originale (en) pubblicato su FOSTREN
Autrici e autori: Raffaella Pocobello, Livia Lepetit, Tommaso Bonavigo, Gian Maria Galeazzi, Giulio Castelpietra, Antonello Leogrande, Francesca Camilli, Giovanni Rossi (Club SPDC NO Restraint)
Qual è la posizione del vostro Paese sulla riduzione della coercizione?
La coercizione in psichiatria è stata un tema discusso in Italia da molti anni, soprattutto nel lungo e complesso processo di deistituzionalizzazione che ha portato all’abolizione degli ospedali psichiatrici, riconosciuti come luoghi di segregazione, violenza e violazione dei diritti umani. Nel 1978 la legge nazionale 180 ha imposto la chiusura dei manicomi e ha segnato l’inizio di un nuovo sistema di salute mentale basato sull’assistenza territoriale, sulla salute pubblica e sul rispetto della dignità umana.
La Costituzione italiana afferma che “la libertà personale è inviolabile” (art. 13) e che “nessuno può essere obbligato a sottoporsi ad alcun trattamento sanitario se non per disposizione di legge”. In ogni caso, la dignità della persona ei diritti umani non devono mai essere violati (art. 32).
Secondo la Legge 180, il trattamento coercitivo (TSO, cioè Trattamento Sanitario Obbligatorio) deve essere considerato “solo se (1) sussistono alterazioni mentali tali da richiedere interventi terapeutici urgenti, (2) non accettate dall’infermo, e (3) non sussistono le condizioni e le circostanze per consentire tempestive ed adeguate misure sanitarie extraospedaliere” [1]. Nessun riferimento esplicito nella legge viene fatto alla coercizione in psichiatria in nessuna delle sue forme, e la mancanza di regolamentazione può aver contribuito alla persistenza della sua adozione [2]. Il TSO è richiesto da due medici indipendenti (uno dei quali deve essere del sistema sanitario pubblico), poi autorizzato dal sindaco della città, e infine approvato da un giudice. Il trattamento iniziale dura sette giorni e può essere trasformato in trattamento volontario subito dopo il consenso del paziente al trattamento. Per ulteriori riapprovazioni (ciascuna di massimo sette giorni) la stessa procedura deve essere richiesta da un solo psichiatra, il quale deve dichiarare inefficaci tutti gli sforzi compiuti per ottenere il consenso del paziente alla cura. In ogni momento il paziente stesso (o chiunque altro) può ricorrere al giudice contro il TSO.
L’intera procedura del TSO è stata progettata per garantire i diritti dei pazienti, ma rimangono irrisolti aspetti critici. Sebbene la persona autorizzata a decidere sul TSO sia il sindaco, il suo ruolo è solo una formalità e la decisione viene effettivamente presa da uno psichiatra o da un medico, che può utilizzarla per tutelare l’interesse degli operatori sanitari e dei servizi di salute mentale a evitare rischi di denunce per negligenza clinica in caso di comportamenti dannosi e pericolosi dei pazienti nei confronti di sè stessi o di altri. Infatti, anche se l’obiettivo del TSO è assicurare le cure necessarie e non “controllare” la pericolosità del paziente, i servizi e gli operatori di salute mentale sono costantemente sotto pressione da parte delle istituzioni pubbliche (es. tribunali, polizia) per prevenire, controllare e ridurre i comportamenti problematici nella società. Alcuni, infatti, sostengono che il ruolo di garante del giudice sia insufficiente a bilanciare la differenza di potere, prevalentemente a favore dello psichiatra rispetto al paziente.
Spesso legittimata come “soluzione emergenziale” per prevenire un effettivo rischio imminente di danno grave per qualcuno (art. 54 cp), la coercizione è ancora frequentemente utilizzata in molti servizi psichiatrici (per adulti e minori) e nei servizi di assistenza agli anziani, sia pubblici e privato.[3]
In Italia, le contenzioni chimiche e meccaniche sono le forme più comuni di coercizione (di solito le contenzioni a letto, mentre l’isolamento è molto meno frequente).[4] Alcune inchieste governative hanno riscontrato un uso frequente di tali misure coercitive, a volte per futili o non chiari motivi [5], che avvenivano nelle Unità Psichiatriche all’interno degli Ospedali Generali (i cosiddetti SPDC, ovvero i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura, ovvero i Servizi Psichiatrici per diagnosi e cura),
A causa della regionalizzazione del Sistema Sanitario Italiano, i servizi e le pratiche di salute mentale possono essere molto diversi in Italia a seconda della regione in cui vivi, anzi a seconda di molteplici fattori, tra cui il livello del personale, il favore politico per entrambi o ospedaliero, nonché alla cultura del servizio e del team.
Nel 2006 è nata una rete di SPDC liberi da restrizioni (“Club SPDC senza restrizioni”) per sensibilizzare sulla possibilità di non usare la coercizione. Riconosciute come esempio di buone pratiche dal Comitato per la Bioetica (Comitato Nazionale per la Bioetica o CNB), propongono una nuova cultura per i servizi psichiatrici in linea con i diritti umani e la Convenzione sui Diritti delle Persone con Disabilità (CRPD). La rete comprende circa 20 servizi in tutta Italia.
Nel 2016 è stata lanciata un’efficace campagna contro la coercizione in psichiatria, promossa dal Forum Salute Mentale, un gruppo di professionisti e attivisti: “… e tu slegalo subito”.[6]
Sono state prese iniziative per sensibilizzare i professionisti e il pubblico sull’abolizione della coercizione da parte dei servizi sanitari.
Nel 2022 sono stati stanziati circa 60 milioni di euro di fondi per rafforzare i servizi di salute mentale, compreso lo sviluppo di una cultura e di pratiche senza contenzione.
Ormai, l’instabilità politica ha reso difficile perseguire qualsiasi intervento radicale nel prossimo futuro.
Che tipo di ricerca è in corso nel vostro Paese su questo argomento?
L’uso della coercizione è sottovalutato e resta massicciamente ignoto, rimanendo “nascosto nei luoghi di cura”.[7]
Sono state fatte poche ricerche per valutare l’uso della coercizione in Italia. Alcuni studi multicentrici si sono concentrati sulla coercizione meccanica in aree specifiche (Sangiorgio & Scarlatto, 2009; Zanetti et al., 2012) ma non sono state effettuate ricerche approfondite per mappare l’intero Paese. Tuttavia, alcuni SPDC “NO Restraint” hanno prodotto rapporti interessanti sulla loro esperienza.[8]
Altre pubblicazioni si concentrano sugli aspetti storici, clinici, politici e giuridici della coercizione nel contesto italiano.[9]
Il Comitato Italiano per la Bioetica ha raccomandato di indagare e monitorare il fenomeno a livello regionale e nazionale, dal tracciamento delle pratiche coercitive quotidiane nei reparti all’introduzione della formazione e alla promozione di standard di non costrizione.
Perché siete in rete? Cosa vorreste ottenere?
In Italia, i servizi di salute mentale hanno una lunga esperienza di pratiche libere dalla coercizione.
Ad esempio, tutti i servizi di salute mentale a Trieste sono senza contenzione da più di 40 anni. Il “modello Trieste” è un approccio aperto e orientato al recupero alla psichiatria pubblica che l’OMS e il Consiglio d’Europa hanno citato come uno dei più progressisti al mondo.[10]
Attraverso la rete Fostren, desideriamo aumentare i dati e la ricerca scientifica sui nostri servizi senza coercizione poiché l’argomento deve essere studiato meglio a livello nazionale e internazionale.
Grazie alle finalità di ricerca di Fostren, sollecitiamo anche Governo e Parlamento a monitorare lo scenario e rendere obbligatoria la raccolta dei dati sulla coercizione nel nostro Paese a livello istituzionale.
Inoltre, desideriamo modellare e organizzare la nostra conoscenza sulla coercizione in collaborazione con tutti gli altri team e paesi coinvolti.
Una rete internazionale è essenziale per condividere conoscenze, sfide comuni e pratiche per un futuro che possa rendere i sistemi sanitari più umani e rispettosi nei confronti dei pazienti e dei lavoratori.
Sarebbe possibile elaborare e adottare linee guida, raccomandazioni, politiche, procedure, protocolli e pratiche condivise, non solo a livello medico ma anche giuridico e amministrativo.
La coercizione è una questione sanitaria globale oltre che giuridica ed etica e, attraverso la rete, potremmo beneficiare delle connessioni e sviluppare soluzioni innovative e stimolanti.
Una rete forte e affidabile può anche influenzare i responsabili politici e le istituzioni.
C’è qualcos’altro che volete condividere con noi?
L’Italia sembra divisa su questo tema. La tradizione della psichiatria critica e gli approcci umanistici alla salute mentale sono ancora forti. Al contrario, una visione biomedica della sanità e un allarmante ritorno dell’istituzionalizzazione stanno diventando sempre più influenti.
Negli ultimi dieci anni, le notizie hanno riportato numerosi casi di persone morte mentre erano trattenute nei loro letti nei reparti psichiatrici. Questi eventi sono stati portati agli occhi del pubblico, suscitando indignazione e shock tra la gente.[11]
Gruppi informali di cittadini, associazioni di famiglie, pari e sopravvissuti sono una risorsa per conoscere le realtà locali, sensibilizzare e promuovere buone pratiche.
Promuovere una cultura della tolleranza e della consapevolezza sulla salute mentale non è solo una questione di inclusione sociale, ma anche di responsabilità per l’intero sistema di assistenza pubblica.
«Se non ci riconosciamo parte del mondo di minaccia e prevaricazione da cui il paziente si sente sopraffatto, non riusciremo a capire che la crisi del paziente è la nostra crisi.» [12] F. Basaglia
Traduzione in italiano a cura di SC (Coordinamento Salute Mentale)
Note
[1] Regarding the third clause, it’s relevant to observe that, when this law was introduced, alternatives to involuntary treatment were seen as a direction to develop and implement, while at the moment they’re largely on divestment.
[2] Juridical legitimacy of coercitive measures in extreme cases is an ongoing debate, also because of the lack of specific laws about coercion in healthcare. Dodaro, G. (2011). Il problema della legittimità giuridica dell’uso della forza fisica o della contenzione meccanica nei confronti del paziente psichiatrico aggressivo oa rischio suicidario. Rivista italiana di medicina legale, 6(2011), 1483-1518.; Sale, C. (2014). Analisi penalistica della contenzione del paziente psichiatrico.
[3] CNB, Proposal for the institution of a parliamentary Inquiry (2017) – www.senato.it/service/PDF/PDFServer/DF/329064.pdf
[4] CNB, La contenzione: problemi bioetici (2015) – https://bioetica.governo.it/media/1808/p120_2015_la-contenzione-problemi-bioetici_it.pdf
[5] Ibidem.
[6] E tu slegalo subito call: www.slegalosubito.com/appello
[7] Ibidem.
[8] Zanfini et al. (2022) È facile smettere di legare se sai come fare: Il no restraint è un metodo di lavoro. Nuova Rassegna di Studi Psichiatrici. Volume 23; Castelpietra G. Non-recours à la contention dans les services de santé mentale: le dispositif de Friuli Venezia Giulia. L’Information psychiatrique 2017.
[9] Some examples: Brutti, C., & Brutti, R. P. (2006). Contenzione e contenimento. Note storiche e prospettive antropologiche. Rivista sperimentale di freniatria; Cipriano, P. (2013). La fabbrica della cura mentale. Milano, Elèutera; Novello M. (2013) Il risolvibile nodo della contenzione fisica nelle pratiche dei servizi di salute mentale. Rivista Italiana di Medicina Legale (e del Diritto in campo sanitario); Del Giudice, G. (2015). …E tu slegalo subito: sulla contenzione in psichiatria. Alpha & Beta; Rossi, S. (2015). Il nodo della contenzione: diritto, psichiatria e dignità della persona. 180-ARCHIVIO CRITICO DELLA SALUTE MENTALE; Cardano, M., Algostino, A., Caredda, M., Gariglio, L., & Pardini, C. (2020). La contenzione del paziente psichiatrico: un’indagine sociologica e giuridica. Il mulino.
[10] World Health Organization. (2001). Mental health in Europe: stop exclusion, dare to care (No. WHO/EURO: 2001-3970-43729-61519). World Health Organization. Regional Office for Europe; Portacolone, E., Segal, S. P., Mezzina, R., Scheper-Hughes, N., & Okin, R. L. (2015). A tale of two cities: The exploration of the Trieste public psychiatry model in San Francisco. Culture, Medicine, and Psychiatry, 39(4), 680-697; Compendium report: Good practices in the Council of Europe to promote Voluntary Measures in Mental Health Services, Council of Europe, 2021.
[11] We want to remember all the persons who died while mechanically restrained in Italy. Among them, Antonia Bernardini, Francesco Mastrogiovanni, Giuseppe Casu, Elena Casetto, and Wissem Abdel Latif..
[12] L’istituzione negata, a cura di Franco Basaglia, Baldini&Castoldi 2010, first edition Einaudi 1968,
p. 145.
*FOSTREN è un’azione finanziata da COST (European Cooperation in Science and Technology) istituita per creare una rete sostenibile e multidisciplinare di ricercatori e innovatori impegnati a migliorare la comprensione su come ridurre la coercizione nei servizi di salute mentale.
