Al termine dell’incontro (ndr: WEBINAR 16.7.2020 SALUTE MENTALE DOPO GLI OPG …) ho avvertito la necessità di stilare alcune note di riflessione.
Due sono le prospettive che possono reciprocamente sostenersi, quella gestionale che a legislazione invariata possa promuovere cambiamenti nelle culture e nelle prassi, e quella riformista in grado di cambiare il doppio binario e rende finalmente coerente il codice penale (ed anche quello di procedura penale e le culture operative) con la Costituzione, le leggi 180 e la 81.
Tutto questo per creare un sistema unitario in grado di assicurare il diritto alla salute (e tutti i diritti di cittadinanza aggiungerei) alla persona a prescindere dallo stato giuridico e dalla sua collocazione, in attuazione del dettato costituzionale, secondo un modello di welfare pubblico e universalistico.
Due prospettive e un obiettivo che devono confrontarsi con alcune evidenze:
- a) la questione dei dati
Mentre vi è una relativa conoscenza delle REMS, della situazione delle Articolazioni Tutela Salute Mentale appare molto più difficile leggere la qualità e la composizione della tanto citatata lista di attesa per le REMS ed è pressochè senza dati la situazione dei singoli Dipartimenti di Salute Mentale che nelle Residenze o a domicilio seguono un numero significativo di utenti autori di reato, dando così piena applicazione alla legge 81.
Questa condizione epidemiologica da un lato pone in primo piano la questione dell’accesso alle REMS mentre rende invisibile lo sforzo e le difficoltà dei DSM, determinando un forte strabismo valutativo.
Il tema va analizzato partendo da un’analisi e descrizione diversa e con una prospettiva gestionale.
La creazione di un Osservatorio nazionale è fondamentale. Lo stesso la questione della lista di attesa concepita solo come un elenco tenuto dal DAP, sulla base di fax inviati alle REMS con toni di urgenza con la richiesta di posti e sempre meno implicitamente scaricare su altri le responsabilità della mancata collazione di fronte ad un possibile incidente.
La lista di attesa va gestita anche sotto il profilo tecnico in termini di prevenzione, appropriatezza, monitoraggio dell’intero processo quindi anche della permanenza e delle dimissioni dalle REMS. Quindi la lista deve essere oggetto di lavoro e non è un mero elenco.
La cultura gestionale deve maturare con precisi riferimenti operativi: i Cruscotti regionali, integrati tra magistratura e psichiatria, ma anche garanti, resi obbligatori da una norma o accordo nazionale. Questo significa darsi strumenti pratici che possono favorire un ricovero alternativo alla REMS, la revoca di una misura di sicurezza detentiva in favore della libertà vigilata, la definizione di priorità operative rispetto a gravità del reato ma anche alle condizioni cliniche della persona, alla trattabilità/modificabilità del disturbo o delle condotte, definizione di strategie le buone pratiche compresi il coinvolgimento dei Comuni e il rispetto dei diritti.
E’ evidente che se non si trova il punto d’incontro operativo, per altro sollecitato da Consiglio Superiore e Comitato Nazionale per la Bioetica, le prassi risentiranno delle visioni, delle impostazioni burocratiche che spesso finiscono con il generare inefficienze e risposte insoddisfacenti.
- b) Il vissuto degli operatori del diritto e della salute mentale rischia di essere un elemento cruciale. La necessità di dare risposte urgenti, la sensazione di incertezza, la mancanza di punti di riferimento, lo stallo delle situazioni, fino alla impossibilità a mettersi in contatto, il clima kafkiano di certe pratiche giudiziarie sperdute, persone mal difese o palesemente abbandonate, PTRI che non arrivano… La sensazione di REMS irraggiungibili, l’araba fenice, e specularmente tribunali polverosi e inefficienti, dipartimenti di salute mentale invasi dalle questioni giudiziari, che impongono i loro tempi, spesso prolungati, piantonamenti in servizi come gli SPDC dedicati all’urgenza… sono la quotidianità.
A questo si aggiunge il vissuto dei servizi ma anche delle forze dell’ordine e della magistratura di fronte l’ennesimo atto di violazione a domicilio verso i familiari o collegati all’uso di sostanze, rispetto ai quali si avverte la pressione dell’opinione pubblica, ed una crescente richiesta di interventi di cura (ad es. per l’applicazione del Codice Rosso) ma più spesso di controllo sociale, di interrompere, bloccare almeno per un po’, fare “qualcosa”.
Questo in contesti sociali sempre meno coesi, conflittuali, abbandonici e talora apertamente espulsivi, dove la crisi diviene psichiatrica e giudiziaria, saltando completamente gli aspetti familiari, sociali, economici, educativi, culturali.
E’ questa frattura che va ricomposta, perché la delega alla psichiatria e alla giustizia non solo è impropria e tardiva ma non fa che segnalare la gravità della crisi sociale che negli operatori dei DSM genera vissuti di impotenza, inappropriatezza, disagio, evitamento, rabbia di fronte a provocazioni e aggressioni, burn out, carico e compito impossibile, specie quando incombe la questione della responsabilità e la “posizione di garanzia”, da un lato e magari le carenze di personale e difficoltà di budget (ogni posto in residenza costa 40-50mila euro/anno) dall’altro, a fronte per altro di altri utenti non autori di reato che a loro volta attendono progetti.
Sono questioni che vanno esplicitate ed affrontate sul piano delle pratiche. L’idea che all’interno dei DSM vi siano le risorse e che basti destinarle diversamente può essere utile ma non è sufficiente ad affrontare la questione. Occorre investire risorse per Budget di Salute e costruire competenze (Servizi di Psichiatria Forense) e mantenere quella spinta propulsiva che è la motivazione degli operatori, manifestatasi in questi 6 anni.
Certamente quando poi il caso si impone è evidente che va affrontato e questo può avvenire solo mediante la collaborazione tra diverse istituzioni. Questa ha precise premesse (conoscenza, fiducia, tempistica, rispetto reciproco, equilibrio, prassi coerenti) e deve andare al di là delle logiche burocratiche.
Per questo vi deve essere in ogni DSM e in ogni Tribunale un preciso Riferimento, consultabile in tempo reale e in grado di dare risposte operative.
Questo potrebbe anche vedere la prevenzione delle misure di sicurezza detentive provvisorie, utilizzando provvedimenti cautelari magari a domicilio o in luogo di cura.
L’individuazione, condivisione tramite una Consensus conference delle “buone pratiche”, e la loro diffusione potrebbe segnare una svolta, specie se associato ad una formazione congiunta di magistrati e psichiatri.
La revisione del protocollo Stato-regioni del 25 febbraio 2015 che doveva essere annuale, potrebbe essere un altro passaggio fondamentale.
- c) La questione del potere
Al di fuori della logica collaborativa vi è quella impositiva dove un sistema prevale rispetto all’altro.
Va rilevato come l’esperienza della gestione sanitaria delle REMS, abbia di fatto imposto il numero chiuso, una novità molto importante in Italia, dove il posto in carcere, anche sovraffollato, a rischio di sanzioni europee, c’è sempre.
Fin dall’inizio una parte della magistratura e più recentemente anche il Dipartimento Amministrazione Penitenziaria ha chiesto più posti REMS sollecitando le Regioni ma talora “premendo” anche sui singole responsabili delle REMS.
Su questo punto credo si giochi l’intera riforma e il senso della gestione sanitaria delle REMS. Se non si mantiene centrale il mandato di cura e se nelle REMS prevale la custodia, credo che la trasformazione in miniOPG sia quasi inevitabile. Il pur valido turnover segnala una riduzione e i tempi di degenza aumentano pericolosamente.
I segnali che arrivano vanno nella direzione di REMS definitive (Reggio Emilia), nuove aperture (Empoli) allargamenti (Nogara) in un sistema che vede ora un posto REMS ogni 90mila abitanti. Quanti debbono essere?
- d) Un sistema unitario e il futuro delle REMS
Nate per chiudere l’OPG, del quale hanno importato aspetti custodiali e parte delle prassi, le REMS hanno bisogno di essere ripensate. Da residuali, in molti contesti sono diventate il punto di riferimento e talora il perno del sistema. Vi sono modelli diversi, da quello diffuso dei posti REMS, a Castiglione delle Stiviere. La centralità dei DSM va accompagnata dalla creazione di Programma di Psichiatria Forense in grado di essere ambiti di alta competenza (e strumenti valutativi adatti al contesto italiano) e al contempo di riferimento per gli operatori, magistrati, avvocati, periti, associazioni di utenti e familiari e garanti. Va ripresa, anche politicamente, la centralità dei diritti, del sociale ed occorre un collegamento stabile con Enti locali, servizi sociali per assicurare i diritti, talora a partire da documenti e residenza, per programmi che siano in grado di assicurare casa, formazione, lavoro, inclusione. La psichiatria non può essere lasciata sola a fronte del disagio sociale, delle conflittualità, delle forme di comportamento devianti. Servono molti altri apporti per evitare che il sistema delle REMS e quello giudiziario siano riservate alle classi più povere ed emarginate. In questo è rilevante la sentenza della Corte Costituzionale sull’entità delle pensioni di invalidità, ma anche tenere conto in ogni progetto delle condizioni di vita, familiari e sociali.
Per la cura, governato dal DSM, va costruito un sistema unitario per la salute mentale che vada dall’assistenza negli Istituti di Pena, alle Articolazioni per la Tutela della Salute Mentale, alle alternative alla detenzione nel territorio o nelle Residenze.
Quanto alle REMS la loro funzione è contesto dipendente, ma una linea andrebbe individuata. Se residuali e limitate alle misure definitive (347 persone, secondo il Garante Nazionale) il loro numero è più che sufficiente.
Ma va risolto il problema delle misure provvisorie, da superare come strumento giuridico e per quanto di competenza, non adeguato per la diagnosi e la cura dei disturbi mentali. Va affrontato anche delle misure di sicurezza detentive ex art 219 c.p., il cui senso è al di fuori dell’attuale impostazione della salute mentale.
La variegata popolazione e le diverse condizioni giuridiche che venivano associate in OPG e che normativa, le sentenza della Corte Costituzionale hanno via via cercato di chiarire.
Quindi il modello di REMS può essere articolato diversamente se cambia anche la cultura giuridica in favore di percorsi piuttosto che di “posti”.
Gli aspetti custodiali andrebbero attenuati e superati, in favore della responsabilità e diritti delle persone.
Quindi una via può essere quella di normalizzare le REMS temporanee e residuali, riservate a utenti con reati gravi e misure definitive, via via svuotate tramite progetti con Budget di Salute.
Dall’altra parte occorre prendere atto delle necessità di inquadramento diagnostico e di trattamento delle persone in condizione di arresto o detenzione. Se a mio parere si vuole costruire un sistema di psichiatria forense, oltre ad una funzione in ogni DSM, occorre forse pensare a Servizi di Psichiatria Forense sia negli istituti di pena o all’esterno (riconvertendo una parte delle REMS) nei quali affrontare la fase osservazione, diagnosi e impostazione dei trattamenti.
Non va dimenticato che la REMS è una “Residenza” e quindi non è la sede adatta per il paziente nuovo, acuto che va visto in contesti diversi.
Un Progetto Obiettivo potrebbe essere lo strumento che a legislazione invariata può portare ad un auspicato sistema unitario per gli autori di reato nel quale si possano definire percorsi, dotazione e qualità delle strutture, risorse.
- e) La riforma dell’imputabilità
Infine la riforma dell’imputabilità è a mio avviso fondamentale, non solo per avere una nuova legge ma per alimentare un movimento culturale che punti alla responsabilità e ai diritti anche come componenti essenziali della cura. Assicurare il diritto al processo, ad essere giudicato è essenziale per la persona autrice di reato, anche se con disturbi mentali, è la presa d’atto della propria condotta, delle sue conseguenze, ed è fondamentale per i percorsi di cura incentrati sulla recovery, la riparazione possibile e l’inclusione nella comunità sociale. Gli utenti, ieri quelli di Caltagirone, ci indicano questa via. Ascoltiamoli.
Pietro Pellegrini: Direttore Dipartimento Assistenziale Integrato Salute Mentale Dipendenze Patologiche Ausl di Parma
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