Introduzione
Nei giorni scorsi è stata pubblicata la Relazione al Parlamento 2020 del Garante Nazionale dei diritti delle persone private della libertà (Relazione)[2]. Si tratta di un documento da leggere con attenzione perché è molto interessante, assai ricco di non solo di dati ma di grande cultura e riflessioni profonde che scaturiscono anche da apporti multidisciplinari.
In questa fase, dove gli specialismi hanno mostrato i loro limiti è essenziale provare a vedere l’insieme, attraverso ambiti di dibattito, spazi d’incontro e confronto tra punti di vista e istanze differenti, diritti talora confliggenti, posizioni chiaramente contraddittorie per giungere a riformulare un patto sociale, reale e vissuto, un senso del bene comune.
Per farlo è necessario andare al di là delle impostazioni disciplinari, delle quali è nota l’autoreferenzialità per vedere l’interdisciplinare e il transdisciplinare. Nuovi punti di incontro, di pensieri laterali, tangenziali, liberi, ma spesso creativi specie nelle fasi di transizione, capaci di un rapporto vivo con il reale, il vissuto, il nocciolo duro delle questioni, le contraddizioni più acute rispetto alle quali le profondità delle analisi vanno oltre l’effimero e rassicurante luogo comune per accogliere e incontrare l’Altro, come parte essenziale di se stessi e giungere ad un accomodamento ragionevole.
In questa ottica la Relazione è un’ottima occasione anche per una salute mentale che sappia davvero mettere al centro la soggettività, la persona pur nelle tante diverse condizioni, i diritti, a partire da quelli fondamentali della vita, dignità, autodeterminazione, della salute e della libertà inestricabilmente connessi con i diritti di cittadinanza. Diritti soggettivi e relazionali talora appoggiati sulla presenza dell’Altro, per garantire il sempre il Consenso e la volontà della persona.
La Relazione pone l’attenzione sui diritti delle persone non solo negli istituti di pena, ma anche in altri ambiti nei quali si ha una privazione della libertà, come le REMS, le strutture psichiatriche o per anziani, i centri per migranti. Un punto di vista, quello dei diritti, che spesso passa in secondo piano rispetto ad altre esigenze, terapeutiche, organizzative, normative e procedurali. Argomenti quanto mai attuali in relazione alla temporanea riduzione dei diritti di tutta la popolazione per la necessità di contenere la diffusione del Covid-19. Tuttavia non possono essere compressi i diritti e le possibilità della persona di vivere la propria dimensione sociale nella quale acquista e mantiene identità, ruolo, senso e valore. Una dimensione che non dovrebbe mai venire meno, comprese le condizioni di privazione della libertà, dove maggiori devono essere le tutele e le garanzie.
In questo contributo proverò ad evidenziare alcuni punti della Relazione e senza alcuna pretesa di essere esaustivo, provare a porli all’attenzione del variegato mondo della salute mentale, al quale altrimenti, salvo rare eccezioni, rischierebbero di sfuggire.
Alcuni dati dalla Relazione
Eventi critici in carcere
La relazione riporta gli eventi critici intendendo con questi gli atti di aggressione, le aggressioni fisiche al personale di polizia penitenziaria, le infrazione disciplinari ma anche le manifestazioni di protesta comprese quelle collettive e le rivolte.
Dai dati riportati[3] sembra sia necessaria un’analisi approfondita e evitando una lettura semplicistica che tenda a ricondurre sostanzialmente ai disturbi mentali e alle dipendenze patologiche il problema delle violazioni e delle proteste e delle rivolte.
L’Isolamento sanitario è molto aumentato da 425 dell’intero 2019 a 1567 nel primo quadrimestre 2020 presumibilmente per il covid.
Anche l’invio urgente in ospedale fa riflettere anche se il dato che dovrebbe essere oggetto di attenzione è quello dei suicidi che ha subito un netto incremento dal 2015 (tasso 74 per 100mila/anno) raggiungendo nel 2018 il tasso di 110 per 100mila/anno.
Pur essendosi ridotto nel 2019 (tasso 91 per 100mila ab/anni) resta comunque un problema molto rilevante e con un incidenza che è 10-12 volte quella riscontrabile nella popolazione generale. Le linee di prevenzione, i diversi protocolli pur in atto da alcuni anni sembrano non essere sufficienti ad determinare un netto cambiamento che probabilmente deve vedere una politica preventiva, di sistema, atta ad evitare l’esperienza della detenzione, specie per reati lievi o connessi all’uso di sostanze ma anche per affrontare la questione dei diritti, della qualità della detenzione e del programma nonché delle misure alternative alla detenzione.
Una lettura ed una modalità gestionale adeguata va individuata anche per tentati suicidi e autolesionismo. Nell’ambito della tutela dei diritti, il rilievo delle percosse riferite all’atto dell’arresto, indicatore introdotto lo scorso anno dal Dipartimento Amministrazione Penitenziaria (DAP) risulta importante.
Articolazione Tutela salute mentale
Al 15 aprile 2020, livello nazionale vi sono 29 sezioni maschili con 234 detenuti e 5 sezioni femminili con 21 detenute cui si aggiungono 9 sezione per disabili, con 5 presenze. La dotazione di posti e la qualità dell’attività in queste articolazioni sono elementi per la definizione dei percorsi di diagnosi e cura delle persone autrici di reato.
Residenze per l’Esecuzione delle Misure di Sicurezza (REMS)
Fa piacere leggere a pagina 125-127 del Relazione: “Prendere in carico una persona vuol dire allora innanzitutto riconoscerla come soggetto, fragile ma soggetto portatore di una identità. Vuol dire considerarla come parte di una comunità sociale le cui relazioni talvolta devono essere costruite o ricostruite.” Gli internati trasformati in pazienti, il quasi miracolo si è consolidato e nonostante le spinte diverse va ulteriormente sviluppato.
Al 31 gennaio 2020, dai dati del sistema SMOP, nelle 29 REMS attive[4] risultano presenti 616 persone di cui 71 donne (11,5%). Le persone con meno di 35 anni sono 225 (36,5%)
Quanto alle misure delle persone ospiti sono definitive per 347 (pari al 56%) di cui 257 (41,7% del totale) ai sensi dell’art 222 mentre 90 sono quelle ai sensi dell’art. 219. Un punto quest’ultimo di riflessione in quanto si tratta di soggetti con seminfermità mentale che si trovano in misura di sicurezza detentiva dopo avere espiato una pena. Un iter che andrebbe completamente superato.
Le misure di sicurezza provvisorie sono 253 pari al 41% degli ospiti delle REMS.
All’11 febbraio 2020 la lista di attesa per l’applicazione della misura di sicurezza detentiva – in via definitiva e in via provvisoria – in Reims è di 714 persone, di cui 63 (pari al 8,8%) in carcere. Di questi 52 sono con misure provvisorie e solo 11 definitive. Non viene invece specificato quale sia la misura e la collocazione delle persone in attesa del posto, dati che da un lato potrebbero ridimensionare la lista, specie se la Magistratura prendesse atto che sono in atto percorsi alternativi alla REMS come indicato dalla legge 81 e dall’altro darebbero un’idea di quali siano gli stili operativi (le perizie, le difese) e le attese (misure cautelari?) che portano a richiedere il posto REMS piuttosto che attivare altri percorsi. Trattandosi di una criticità questi approfondimenti potrebbero essere importanti anche per la definizione dei fabbisogni.
Quanto al turnover nelle REMS seppure in calo dal 2017 al 2019 è piuttosto alto
| Anno | Ingressi | Uscite |
| 2017 | 373 | 324 |
| 2018 | 325 | 300 |
| 2019 | 276 | 282 |
| Totale | 974 | 906 |
| Media /anno | 324 | 302 |
| Nel 2019 rispetto ai posti (616) | 52% | 49% |
Dimissioni 2019
| Motivazione | N. dimissioni | % sul totale dimissioni |
| Libertà vigilata | 148 | 52,5% |
| Revoca Misura | 18 | 6,4% |
| Licenza Finale Esperimento | 66 | 23,4% |
| Ingresso in Istituto di Pena | 16 | 5,6% |
| Altre misure et al. | 15 | 5,3% |
| Eventi vari (espulsioni, decessi ecc.) | 11 | |
| Scarcerazioni per fine pena | 5 | |
| Arresti domiciliari | 3 | |
La maggior parte delle dimissioni sono legate alla concessione della libertà vigilata ma risulta ancora molto utilizzata la licenza finale esperimento, 66 di cui 41 sono in Lombardia. Una misura legata al precedente modello che in molte regioni non viene applicata.
Parallelamente al ridotto turnover, la durata media dei ricoveri dal 2017 al 2019 tende ad aumentare in quasi tutte le regioni e passa da una media di 234,12 a 268,75 giorni.
| 2017 | 2018 | 2019 | |
| Durata media ricovero in giorni | 234,12 | 255,81 | 268,75 |
| Variazione rispetto anno precedente | = | +9,31% | +5% |
La variazione 2017-2019 segnala un incremento del 14,8% della durata media del ricovero in REMS. Con questo trend, in assenza di interventi, nell’arco di 4 anni, la degenza media si avvicinerà pericolosamente all’anno, già raggiunto nel 2019 da Toscana e Calabria. Questa previsione deve tenere conto anche della prolungata permanenza in REMS, di persone autrici di reati gravi con misure di sicurezza detentive di fatto di tipo pluriennale.
In base alla rilevazione del 31 gennaio 2020, il Piano Terapeutico Riabilitativo Individualizzati (PTRI) per quanto attiene alle persone con misure di sicurezza definitive è presente in 136 su 325 pari al 42%. Un dato assai preoccupante e del quale andrebbero comprese le ragioni.
I dati sulle REMS nel periodo Covid-19 confermano quanto emerso nella ricerca effettata dal Coordinamento REMS-Osservatorio[5], con la sola precisazione del decesso per Covid di un utente, avvenuto nel periodo successivo all’indagine. Rispetto al Covid si conferma una buona tenuta delle REMS e il dato molto positivo delle contenzioni fisiche: nel periodo 1 febbraio-15 aprile 2020 sono 3 ed hanno riguardato una sola persona ospite delle REMS di Castiglione delle Stiviere.
Strutture Ospedaliere e TSO
La Relazione riporta i dati del Ministero della salute – Rapporto salute mentale anno 2017 – Edizione 2018 in base al quale risultano 318 Strutture pubbliche con 3981 posti letto (12,5 posti per struttura) e 338 posti di D.H.
A questi si aggiungono 1155 posti ospedalieri in 22 strutture private accreditate (52,5 posti per struttura) e 16 di D.H.
Interessante il dato ISTAT sui TSO che mostra un trend in diminuzione da 7.995 del 2016 a 7.446 del 2018 (riduzione del 6, 8%) con una media di 12,3 per 100mila abitanti. Vi sono marcate differenze regionali e su questo probabilmente influiscono modalità di raccolta e registrazione dei dati ma certamente anche i differenti modelli e stili operativi dei DSM delle diverse regioni. A questo proposito colpisce la differenza tra Emilia Romagna che nel 2018 ha un tasso di circa 20, 6 per 100mila residenti e il Veneto dove è di 6,5 per 100mila abitanti. Un estensione e aggiornamento delle garanzie, già presenti nella legge 180, potrebbe prevedere l’inclusione dei Garanti, ruoli di fiduciari e altre figure di difesa dei diritti (difensore civico) o di altri della società civile che certamente oltre al TSO possono svolgere un ruolo anche nella prevenzione e superamento delle contenzioni fisiche e nel corretto uso dei farmaci.
Strutture per Anziani
La relazione riporta le Strutture Residenziali (health and social care institutions) e quelle censite sono 7.829 (di cui 4.629 ospitano non autosufficienti) per un totale di posti letto al 31.12.2018 di 340.593. (Fonte Annuario delle statistiche ufficiali del Ministero dell’interno – edizione 2019)
La media di posti per struttura è di 43,5. Anche in questo caso vi sono forti differenze regionali, con una maggiore dotazione al Nord e minore al Sud con l’eccezione della Sicilia.
Vi sono ben 3200 strutture per soli autosufficienti il che, alla luce anche della pandemia da covid 19, dovrebbe portare a rivedere la programmazione dell’intero settore, nel quale dovrebbe essere sempre assicurato il diritto alla libertà, ad uscire, alle relazioni sociali mantenendo le persone al loro domicilio come per altro indica il Chronic Care Model. Tutela dei diritti e qualità delle cure vanno insieme.
Strutture per Minori
Al 31 dicembre 2019 negli Istituti Penali per Minori risultavano 358 maschi e 24 femmine, in decremento rispetto all’anno precedente, quando risultavano 448. Sono invece aumentate le persone con messa alla prova a casa (2019 2306 contro i 2131 dell’anno prima) e in comunità (1069 verso 981). E’ significativa e prevalente la percentuale (57,3%) dei giovani adulti con un turnover elevato. Segno della volontà di dare attuazione ai percorsi educativi e di inclusione sociale.
Minori con disabilità e disturbi mentali dell’età evolutiva ospiti nelle Residenze (health and social care institutions) al 31.12.2013 sono 2658 di cui 1655 maschi e 1003 femmine. Gli stranieri complessivamente sono 382 pari al 35,2%.
Nel complesso il tema della salute mentale dei minori dovrebbe essere uno dei punti di grande attenzione dei sistemi di welfare, scolastico e sanitario per assicurare i diritti al futuro e alla speranza.
Orizzonti
Molto opportunamente il Garante dedica una parte della relazione al tema della salute mentale in carcere (pag. 274) ed ampiamente condivisibile la considerazione relativa al rischi di psichiatrizzazione.
“La mancanza di una riflessione organica sul disagio psichico in carcere determina, peraltro, anche l’atteggiamento diffuso, privo di un effettivo fondamento e in progressiva crescita, di ascrivere ogni forma di disagio di natura emotiva o comportamentale o anche di semplice reazione a condizioni di vita non tollerabili alla sfera della malattia psichica. Una sorta di psichiatrizzazione generale, che finisce col ridurre le responsabilità di tutti gli attori che l’autore di reato incontra nel suo percorso di giudizio e di esecuzione della pena e soprattutto di chi ha il compito di assicurare il ‘ben-essere’ di ogni persona nell’ambiente in cui questa è ristretta. Inoltre, di fatto, determina risposte non sempre adeguate al problema e l’ingolfamento delle strutture dedicate alle patologie psichiatriche vere e proprie.”
In questo quadro occorre affrontare anche le tematiche specifiche e vedere come migliorare, anche sulla base delle buone pratiche[6], il funzionamento delle REMS. Evidenziati i punti critici occorre chiedersi come si possano innovare le prassi, rendere effettiva la fruizione dei diritti, inverarli nelle relazioni, superando spesso inerzie, resistenze, burocrazie, atteggiamenti abbandonici anche dei DSM. Per questo servono investimenti in risorse umane e professionali, formazione e innovazione degli interventi, anche attraverso l’introduzione del Budget di Salute e di un protagonismo degli utenti e delle loro famiglie. Preoccupa il basso livello dei PTRI, pure dovuti in base alla normativa. Spesso l’assenza di risorse, anche mentali, oltre che economiche unita ai timori della responsabilità, della posizione di garanzia non aiuta certo la costruzione dei progetti personalizzati nella comunità. Il tema dei minori e degli anziani sono ambiti sensibili, con i migranti, nei quali oltre al rispetto dei diritti si possono aprire nuove prospettive.
Per tutto questo un maggiore coinvolgimento dei Garanti[7] e più in generale della società civile, dei Sindaci può essere la base essenziale per la costruzione di un sistema di comunità, di un nuovo patto sociale per il bene comune.
[1] Pietro Pellegrini: Direttore Dipartimento Assistenziale Integrato Salute Mentale Dipendenze Patologiche Ausl di Parma
[2] Relazione al Parlamento 2020 del Garante Nazionale dei diritti delle persone private della libertà Mauro Palma, Daniela De Robert, Emilia Rossi, Giugno 2020; Parte 1 http://www.garantenazionaleprivatiliberta.it/gnpl/resources/cms/documents/a5fa1a499fdaf9e241f537006675c158.pdf
Parte 2
http://www.garantenazionaleprivatiliberta.it/gnpl/resources/cms/documents/be66d834b9ac9728d5010b11b1da479b.pdf
[3] Nel 2019 Manifestazioni di protesta 12.146, Manifestazione protesta collettiva 1.188, rivolte 2 ma ben 37 nei primi 4 mesi del 2020
[4] Risultano inattive la REMS di Aurisina (TS) e di Rieti.
[5] Pellegrini P., Paulillo G., Pellegrini C., Barone R., Cecconi S. Primi risultati del questionario sulle Residenze per la Esecuzione delle Misure di Sicurezza (R.E.M.S.) al tempo del covid-19, SOS Sanità 20/2020 http://www.sossanita.org/archives/10140
[6] Pellegrini P. “REMS e oltre. Consegne e nuovi mandati”. SOS Sanità 13/2019. http://www.sossanita.org/archives/6156
[7] Nel 2019 le segnalazioni al Garante Nazionale provenienti da ambiti esterni agli istituti di pena sono state 31 di cui 12 hanno riguardato i diritti delle persone con disabilità, 11 i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC) compresi i TSO, 5 REMS.
